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29 . 08 . 2018

Lipoproteína (a) - Um importante marcador de risco cardiovascular

Apesar dos avanços significativos no diagnóstico precoce e intervenção terapêutica, a doença cardiovascular nas suas várias formas (doença coronária, acidentes vasculares cerebrais, doença arterial periférica) continua a ser a principal causa de morte no mundo industrializado. Alguns factores de risco não são modificáveis, como a idade e a história familiar, mas existem outros a ter em conta nesta equação.

Antes de mais, é importante ressalvar que, apesar de não ser o único factor envolvido na patogénese da doença cardiovascular, o colesterol (mais precisamente as lipoproteínas que o transportam no sangue) é um importante factor de risco. De uma forma simplificada, as alterações dos lípidos podem dividir-se em 4 categorias clínicas principais:

  1. Elevado conteúdo de LDL (lipoproteínas de baixa densidade)
  2. Baixo conteúdo de HDL (lipoproteínas de alta densidade)
  3. Elevado conteúdo de triglicéridos
  4. Elevado conteúdo de lipoproteína (a) – Lp(a)

Destas categorias, a Lp(a) tem recebido menor atenção, mas a informação actualmente disponível sugere a sua importância como marcador de risco independente para a doença cardiovascular e a estenose aórtica (problema em que a deposição de cálcio nos folhetos da válvula aórtica compromete o fluxo de sangue).

 

O que é a lipoproteína (a)?

A Lp(a) foi identificada em 1963 e é um tipo de lipoproteína que contém uma molécula de apolipoproteína B100 (como todas as LDL) ligada à apoproteína (a). Ou seja, é um tipo de LDL em que há adição de outra molécula, a apo(a), que lhe confere diferentes características e funções. A estrutura molecular da apo(a) é muito semelhante à do plasminogénio, uma proteína fundamental no processo de fibrinólise (dissolução de coágulos sanguíneos). O gene da apo(a), designado por LPA, localiza-se no cromossoma 6 e apresenta vários polimorfismos que determinam a concentração de Lp(a) no sangue.

illustracao_lipoproteina(a)

Fig 1 – Estrutura da Lp(a), mostrando a apo(a) ligada à apoB100, a apolipoproteína característica das LDL

 

Qual é o seu papel na doença aterosclerótica?

Além de partilhar o risco aterogénico das LDL, o facto de a Lp(a) também conter apo(a) confere-lhe, ainda, maior potencial patogénico. As suas principais propriedades que contribuem para este potencial são:

  • Maior susceptibilidade à oxidação de fosfolípidos, que torna a molécula inflamatória.
  • Grande capacidade de ligação ao endotélio (revestimento interno dos vasos sanguíneos), contribuindo para a disfunção e reactividade do mesmo.
  • Aumento da expressão de moléculas de adesão e citoquinas inflamatórias.
  • Promoção da fagocitose por macrófagos, aumentando o conteúdo de lípidos intracelulares e formando as “foam cells”, fundamentais no processo de aterosclerose.
  • Inibição da activação do plasminogénio, devido à sua semelhança molecular, o que interfere com o sistema fibrinolítico.

 

Quais são os valores “normais” da Lp(a)?

Como já foi referido, existe uma grande variabilidade entre indivíduos para este marcador específico. Valores inferiores a 30 mg/dL (ou 75 nmol/L se for medido o número de partículas, ao invés da concentração) são considerados normais.
Um em cada cinco indivíduos tem concentrações de Lp(a) acima de 50 mg/dL (percentil 80) e um em cada quatro tem níveis superiores a 30 mg/dL (percentil 75).

Fig 2 – Distribuição dos níveis de Lp(a) na população caucasiana.

 

Qual é o impacto da Lp(a) no risco cardiovascular?

A literatura científica confirma a associação entre a concentração de Lp(a) e a doença coronária, bem como a estenose aórtica. Esta associação é contínua e independente de outros factores.
O risco relativo varia consoante os estudos e populações. Por exemplo, um estudo prospectivo dinamarquês demonstrou que indivíduos com concentrações de Lp(a) superiores a 50 mg/dL tinham um risco 2-3 vezes superior de enfarte agudo do miocárdio.
Quando as LDL também estão aumentadas o risco aumenta significativamente, mas estudos recentes demonstraram que, mesmo em pacientes tratados com estatinas e com valores de LDL adequados, elevações da Lp(a) estão associados a um incremento do risco cardiovascular.

 

Fig. 3 – Em doentes com história de doença aterosclerótica, tratados com estatinas, os níveis de Lp(a) estão associados a aumento de risco, mesmo quando o colesterol das LDL está controlado.

 

Quem deve ser testado?

A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda o doseamento de Lp(a) em indivíduos com elevado risco cardiovascular ou história familiar de doença aterosclerótica prematura (<55 anos para homens e <65 anos para mulheres), bem como naqueles com eventos cardiovasculares recorrentes, refractários à terapêutica.
Contudo, tendo em conta que a doença cardiovascular é a principal causa de morte na nossa sociedade, pode-se argumentar que qualquer pessoa interessada em aferir o seu risco e ajustar o seu estilo de vida de acordo com o mesmo, deve conhecer os seus níveis de Lp(a).
Os valores de Lp(a) tendem a ser estáticos durante a vida de um indivíduo, salvo terapias específicas (de acordo com a literatura, alterações da dieta e/ou estatinas não têm influência sobre os níveis de Lp(a)), pelo que um doseamento abaixo de 30 md/dL (75nmol/L se for testado o número de partículas) permite excluir este como um importante factor de risco cardiovascular.

 

O que fazer quando a Lp(a) está elevada?

Apesar de estar documentada a associação independente entre os níveis de Lp(a) e a doença cardiovascular, ainda não existem estudos que comprovem que a diminuição da Lp(a) provoca uma redução de eventos cardiovasculares. Esta dificuldade prende-se com o facto de as drogas, actualmente existentes no mercado, apenas provocarem uma diminuição modesta da Lp(a) (20-30% no máximo), com principal destaque para os inibidores da PCSK9 e niacina.
Contudo, até ser desenvolvida uma droga com maior capacidade de diminuir a concentração de Lp(a), esta informação deve servir para estratificar, com maior precisão, o risco cardiovascular de determinada pessoa e controlar os restantes factores de risco de forma adequada.

 

Referências:

Tsimikas S. A Test in Context: Lipoprotein(a): Diagnosis, Prognosis, Controversies, and Emerging Therapies. Journal of the American College of Cardiology (2017), 69:692-711

Ellis K., Watts G. Is Lipoprotein Ready for Prime-Time Use in the Clinic? Cardiology Clinics (2018), 36:287-298

Jacobson T. Lipoprotein(a), Cardiovascular Disease, and Contemporary Management. Mayo Clinic Procedures (2013), 88:1294-1311

Kamstrup PR., Benn M., Nordestgaard BG. Extreme lipoprotein(a) levels and risk of myocardial infarction in the general population: the Copenhagen City Heart Study. Circulation (2008), 117(2):176-84

011 Comments

Bom dia!
Fiz esse exame por acaso, e minha surpresa foi triste.
o resultado foi :195.8 nmol/L
E agora não sei o que fazer.

Olá Silvana. A lipoproteína (a) é um marcador que contribui para o risco cardiovascular mas tem de ser analisado em conjunto com todos os outros factores (idade, história familiar, pressão arterial, tabagismo, número de partículas LDL, rácio HDL/triglicéridos, etc.) para que se possa aferir o risco e desenvolver estratégias terapêuticas.

Tenho estilo de vida saudável, sem histórico familiar de problemas cardiovasculares, e a minha veio mais de 300, estou aflito.

Bom dia João. A lipoproteína a, por si só, não é sinónimo de doença cardiovascular. É apenas mais um factor a ter em consideração. Assim sendo, se os outros factores não lhe conferem risco elevado, não deverá haver razão para alarme. Deve procurar a opinião do seu médico e, caso seja indicado, existem algumas opções naturais para baixar a concentração de lipoproteína a. Pode ler mais aqui https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30637725

Boa tarde Dr.
Tenho a lipoproteina A LPA a 47
Todos os outros valores estão normais, LDL HDL, Colestetol total, LDL OX e Homocisteina a 4,4.
O que posso fazer fazer para baixar sem sem com químicos, prefiro produtos (suplementos) naturais.
Obrigada se me puder responder

Bom dia Ana Paula. Recentemente tem sido demonstrado que alguns suplementos podem ter efeito na redução das concentrações de lipoproteína a, nomeadamente a Coenzima Q10 e a L-carnitina. Pode ler mais aqui https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30637725

Medir LDL-c é inútil, baixar LDL-c é inútil ou prejudicial, o importante seria medir e baixar Lp(a), ou até os triglicéridos, ou atuar em outro qualquer bio-marcador, mas a medicina não o faz, insiste religiosamente no LDL e nas estatinas, doutor não consegue ver aqui a grande contradição, é tudo só pelo dinheiro, a saúde das pessoas que se lixe.

Boa tarde. Gostaria de requisitar esta análise, a Lp(a) a alguns dos meus doentes na zona de Coimbra. Pode por favor indicar/aconselhar laboratório fidedigno? Muito obrigado. Gil Cunha

Boa tarde. Os principais laboratórios em Portugal têm este marcador disponível. Apenas tem de ter atenção às unidades, porque uns reportam em mg/dL e outros em nmol/L. Cumprimentos.

Olá Dr, tenho 42 anos 1,81m e 94kg e estou com um valor de 41 nessa análise, para não ajudar tenho o colesterol total hdlc a 6,2 e para não ajudar mais também tenho os trigliceridos a 153.
O que me aconselha

Olá Nuno. Não conheço o seu caso em detalhe e não lhe posso dar recomendações específicas. No entanto, quando a lipoproteína a está aumentada, o objectivo é diminuir ao máximo o risco cardiovascular. Para isso, deverá controlar factores como: tensão arterial, colesterol LDL, metabolismo da glicose, peso, inflamação, etc. Em relação à lipoproteína a, há alguns suplementos que podem reduzir um pouco a sua concentração, mas isso seria no futuro, quando o resto já está optimizado. Espero que isto ajude.

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