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29 . 08 . 2018

Lipoproteína (a) - Um importante marcador de risco cardiovascular

Apesar dos avanços significativos no diagnóstico precoce e intervenção terapêutica, a doença cardiovascular nas suas várias formas (doença coronária, acidentes vasculares cerebrais, doença arterial periférica) continua a ser a principal causa de morte no mundo industrializado. Alguns factores de risco não são modificáveis, como a idade e a história familiar, mas existem outros a ter em conta nesta equação.

Antes de mais, é importante ressalvar que, apesar de não ser o único factor envolvido na patogénese da doença cardiovascular, o colesterol (mais precisamente as lipoproteínas que o transportam no sangue) é um importante factor de risco. De uma forma simplificada, as alterações dos lípidos podem dividir-se em 4 categorias clínicas principais:

  1. Elevado conteúdo de LDL (lipoproteínas de baixa densidade)
  2. Baixo conteúdo de HDL (lipoproteínas de alta densidade)
  3. Elevado conteúdo de triglicéridos
  4. Elevado conteúdo de lipoproteína (a) – Lp(a)

Destas categorias, a Lp(a) tem recebido menor atenção, mas a informação actualmente disponível sugere a sua importância como marcador de risco independente para a doença cardiovascular e a estenose aórtica (problema em que a deposição de cálcio nos folhetos da válvula aórtica compromete o fluxo de sangue).

 

O que é a lipoproteína (a)?

A Lp(a) foi identificada em 1963 e é um tipo de lipoproteína que contém uma molécula de apolipoproteína B100 (como todas as LDL) ligada à apoproteína (a). Ou seja, é um tipo de LDL em que há adição de outra molécula, a apo(a), que lhe confere diferentes características e funções. A estrutura molecular da apo(a) é muito semelhante à do plasminogénio, uma proteína fundamental no processo de fibrinólise (dissolução de coágulos sanguíneos). O gene da apo(a), designado por LPA, localiza-se no cromossoma 6 e apresenta vários polimorfismos que determinam a concentração de Lp(a) no sangue.

illustracao_lipoproteina(a)

Fig 1 – Estrutura da Lp(a), mostrando a apo(a) ligada à apoB100, a apolipoproteína característica das LDL

 

Qual é o seu papel na doença aterosclerótica?

Além de partilhar o risco aterogénico das LDL, o facto de a Lp(a) também conter apo(a) confere-lhe, ainda, maior potencial patogénico. As suas principais propriedades que contribuem para este potencial são:

  • Maior susceptibilidade à oxidação de fosfolípidos, que torna a molécula inflamatória.
  • Grande capacidade de ligação ao endotélio (revestimento interno dos vasos sanguíneos), contribuindo para a disfunção e reactividade do mesmo.
  • Aumento da expressão de moléculas de adesão e citoquinas inflamatórias.
  • Promoção da fagocitose por macrófagos, aumentando o conteúdo de lípidos intracelulares e formando as “foam cells”, fundamentais no processo de aterosclerose.
  • Inibição da activação do plasminogénio, devido à sua semelhança molecular, o que interfere com o sistema fibrinolítico.

 

Quais são os valores “normais” da Lp(a)?

Como já foi referido, existe uma grande variabilidade entre indivíduos para este marcador específico. Valores inferiores a 30 mg/dL (ou 75 nmol/L se for medido o número de partículas, ao invés da concentração) são considerados normais.
Um em cada cinco indivíduos tem concentrações de Lp(a) acima de 50 mg/dL (percentil 80) e um em cada quatro tem níveis superiores a 30 mg/dL (percentil 75).

Fig 2 – Distribuição dos níveis de Lp(a) na população caucasiana.

 

Qual é o impacto da Lp(a) no risco cardiovascular?

A literatura científica confirma a associação entre a concentração de Lp(a) e a doença coronária, bem como a estenose aórtica. Esta associação é contínua e independente de outros factores.
O risco relativo varia consoante os estudos e populações. Por exemplo, um estudo prospectivo dinamarquês demonstrou que indivíduos com concentrações de Lp(a) superiores a 50 mg/dL tinham um risco 2-3 vezes superior de enfarte agudo do miocárdio.
Quando as LDL também estão aumentadas o risco aumenta significativamente, mas estudos recentes demonstraram que, mesmo em pacientes tratados com estatinas e com valores de LDL adequados, elevações da Lp(a) estão associados a um incremento do risco cardiovascular.

 

Fig. 3 – Em doentes com história de doença aterosclerótica, tratados com estatinas, os níveis de Lp(a) estão associados a aumento de risco, mesmo quando o colesterol das LDL está controlado.

 

Quem deve ser testado?

A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda o doseamento de Lp(a) em indivíduos com elevado risco cardiovascular ou história familiar de doença aterosclerótica prematura (<55 anos para homens e <65 anos para mulheres), bem como naqueles com eventos cardiovasculares recorrentes, refractários à terapêutica.
Contudo, tendo em conta que a doença cardiovascular é a principal causa de morte na nossa sociedade, pode-se argumentar que qualquer pessoa interessada em aferir o seu risco e ajustar o seu estilo de vida de acordo com o mesmo, deve conhecer os seus níveis de Lp(a).
Os valores de Lp(a) tendem a ser estáticos durante a vida de um indivíduo, salvo terapias específicas (de acordo com a literatura, alterações da dieta e/ou estatinas não têm influência sobre os níveis de Lp(a)), pelo que um doseamento abaixo de 30 md/dL (75nmol/L se for testado o número de partículas) permite excluir este como um importante factor de risco cardiovascular.

 

O que fazer quando a Lp(a) está elevada?

Apesar de estar documentada a associação independente entre os níveis de Lp(a) e a doença cardiovascular, ainda não existem estudos que comprovem que a diminuição da Lp(a) provoca uma redução de eventos cardiovasculares. Esta dificuldade prende-se com o facto de as drogas, actualmente existentes no mercado, apenas provocarem uma diminuição modesta da Lp(a) (20-30% no máximo), com principal destaque para os inibidores da PCSK9 e niacina.
Contudo, até ser desenvolvida uma droga com maior capacidade de diminuir a concentração de Lp(a), esta informação deve servir para estratificar, com maior precisão, o risco cardiovascular de determinada pessoa e controlar os restantes factores de risco de forma adequada.

 

Referências:

Tsimikas S. A Test in Context: Lipoprotein(a): Diagnosis, Prognosis, Controversies, and Emerging Therapies. Journal of the American College of Cardiology (2017), 69:692-711

Ellis K., Watts G. Is Lipoprotein Ready for Prime-Time Use in the Clinic? Cardiology Clinics (2018), 36:287-298

Jacobson T. Lipoprotein(a), Cardiovascular Disease, and Contemporary Management. Mayo Clinic Procedures (2013), 88:1294-1311

Kamstrup PR., Benn M., Nordestgaard BG. Extreme lipoprotein(a) levels and risk of myocardial infarction in the general population: the Copenhagen City Heart Study. Circulation (2008), 117(2):176-84

02 Comments

Bom dia!
Fiz esse exame por acaso, e minha surpresa foi triste.
o resultado foi :195.8 nmol/L
E agora não sei o que fazer.

Olá Silvana. A lipoproteína (a) é um marcador que contribui para o risco cardiovascular mas tem de ser analisado em conjunto com todos os outros factores (idade, história familiar, pressão arterial, tabagismo, número de partículas LDL, rácio HDL/triglicéridos, etc.) para que se possa aferir o risco e desenvolver estratégias terapêuticas.

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