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24 . 10 . 2019

Os Perigos da Pílula Contraceptiva

Os métodos hormonais de contracepção são muito populares, estimando-se que até 40% das mulheres em idade fértil recorra e eles. Contudo, o seu uso está associado a múltiplos efeitos adversos que serão explorados neste artigo.

A contracepção hormonal foi introduzida em 1960 e desde então tem ganho popularidade, sendo o método preferido de muitas mulheres. Este tipo de medicação assegura uma entrega constante de hormonas sexuais artificiais, o que através de um mecanismo de feedback negativo, suprime a libertação de gonadotropinas (mensageiros químicos que estimulam a produção de hormonas sexuais nos ovários) e impede a ovulação. A mulher deixa então de ter um ciclo ovulatório e a hemorragia mensal é apenas decorrente da privação dos análogos hormonais, e não deve ser considerada uma menstruação.

Quais são os métodos hormonais de contracepção?

Existem várias métodos de contracepção hormonal, não exclusivamente de toma oral. As diferentes categorias são as seguintes:

  • Pílula combinada – o método mais comum. Utiliza a combinação de um derivado estrogénico artificial (etinilestradiol) com um progestagénio (levonorgestrel, gestodeno, drospirenona, etc.).
  • Pílula sem estrogénios – composta unicamente por progestinas, sem a componente de estrogénio. Tem uma eficácia contraceptiva ligeiramente inferior à pílula combinada.
  • Anel vaginal – método combinado de aplicação vaginal.
  • Adesivo – assegura a administração transdérmica de um estrogénio e progestagénio.
  • Implante – método de longa duração (até 3 anos) à base, exclusivamente, de um progestagénio.
  • DIU (dispositivo intra-uterino) – forma de libertação local de um progestagénio (levonorgestrel). É um método de longa duração (geralmente 5 anos).

O que todos estes métodos têm em comum é a administração de derivados artificiais de hormonas sexuais, cuja estrutura química e função não é exactamente semelhante à do estrogénio e progesterona, produzidos pela mulher durante um ciclo menstrual normal.

Para que são utilizados os métodos hormonais de contracepção?

A principal indicação destes fármacos é, de facto, a contracepção, e a sua eficácia neste contexto é inquestionável.

Contudo, há diversas outras situações clínicas em que os métodos hormonais de contracepção são utilizados, como as seguintes:

  • Acne – os análogos hormonais têm um potente efeito na redução de produção de sebo, o que diminui a acne.
  • Dismenorreia (dores menstruais) e menorragias (elevado fluxo menstrual) – a pílula alivia estes sintomas ao impedir as flutuações hormonais do ciclo menstrual.
  • Períodos irregulares – os métodos faseados de contracepção são muitas vezes usados para “regular” o período. No entanto, esta presunção está errada, pois o ciclo é suprimido e não regulado. Conforme descrito acima, a hemorragia mensal durante o uso destes métodos não corresponde a uma verdadeira menstruação.

 

Fig. 1 – A comunicação bidireccional entre a hipófise e os ovários é interrompida pelos contraceptivos hormonais, o que resulta na ausência de hormonas sexuais endógenas (estrogénio e progesterona) pela mulher.

 

Quais são, então, os principais riscos da contracepção hormonal?

Aumento do risco de tromboembolismo venoso

A incidência de tromboembolismo venoso (tromboses venosas profundas e tromboembolismo pulmonar) em mulheres que não utilizam métodos hormonais de contracepção é de, cerca de, 1 em 10.000 mulheres-ano aos 20 anos de idade, subindo até 5 em 10.000 mulheres-ano aos 40 anos de idade. Além da contracepção hormonal, factores como a história familiar, mutações genéticas, tabagismo e imobilização prolongada, aumentam o risco tromboembólico.

As pílulas combinadas aumentam o risco de tromboembolismo entre 3 a 6 vezes, dependendo da progestina utilizada. Os métodos combinados não orais (adesivo e anel vaginal) têm um efeito mais pronunciado, aumentando o risco entre 6 a 8 vezes.

Os métodos sem estrogénios (pílula de progestagénio, DIU e implante) não conduzem a um aumento do risco de tromboembolismo venoso.

Do ponto de vista prático, a incidência de tromboembolismo venoso numa mulher de 20 anos, pode passar de 1 em 10.000 mulheres, a cada ano, para 6 a 8, dependendo do método de contracepção hormonal utilizado. Em números absolutos, este risco não parece ser grande, mas se adicionarmos a presença de outros factores de risco, pode tornar-se significativo.

Aumento do risco de tromboembolismo arterial

A incidência dos principais fenómenos trombóticos arteriais (acidente vascular cerebral e enfarte agudo do miocárdio) aumenta dramaticamente com a idade. Em 10.000 mulheres entre os 45 e os 49 anos de idade, 6.4 terão um AVC (acidente vascular cerebral) e 3.8 um EAM (enfarte agudo do miocárdio), por ano. Logo, para uma mulher acima dos 35 anos, os fenómenos tromboembólicos arteriais são mais comuns que os venosos, sendo igualmente mais graves do ponto de vista clínico.

A pílula combinada aumenta o risco de tromboembolismo arterial entre 1.5 e 2.2 vezes, relativamente a mulheres que não tomam contracepção hormonal. Os métodos combinados não orais (anel vaginal e adesivo) aumentam o risco entre 2.5 e 3.2 vezes.

Por sua vez, os métodos de contracepção hormonal sem estrogénios (DIU e implante) não conferem qualquer risco adicional de tromboembolismo arterial.

Aumento do risco de cancro da mama

Cerca de 30% dos cancros na mulher são na mama e apenas o cancro do pulmão é responsável por mais mortes, no que toca a neoplasias.

Um estudo dinamarquês publicado no prestigiado New England Journal of Medicine, em que 1.8 milhões de mulheres foram seguidas, em média durante 11 anos, demonstrou que as mulheres a tomar contracepção hormonal tiveram um risco 20% superior de contrair cancro da mama. Este risco aumentou com o tempo de utilização dos métodos contraceptivos, sendo 38% superior nas mulheres que recorreram a estes fármacos durante mais de 10 anos.

Neste estudo, o DIU com levonorgestrel também conduziu a um aumento de 20% na incidência de cancro da mama.

Em termos absolutos, o aumento de casos de cancro da mama diagnosticados foi de 13 por 100.000 pessoas-ano, o que corresponde a 1 novo diagnóstico por cada 7.690 mulheres a utilizar contracepção hormonal durante 1 ano.

Aumento do risco de depressão

O efeito das hormonas sexuais no humor está bem documentado. Os progestagénios têm uma acção directa nos receptores e níveis de neurotransmissores, como o GABA e a serotonina.

Outro estudo na Dinamarca, seguiu 1 milhão de mulheres durante uma média de 6.4 anos, registando-se 23.000 novos casos de depressão e 130.000 prescrições iniciais de antidepressivos. O risco de depressão foi 23% superior nas mulheres a tomar contracepção hormonal. Um dado particularmente alarmante neste estudo foi o aumento do risco de depressão 70% superior na faixa etária da adolescência, decorrente do uso de contracepção hormonal.

De entre os diferentes métodos , o adesivo transdérmico foi o mais associado à depressão, duplicando o risco.

Sendo a depressão uma doença muito comum, que afecta cerca de 5% da população feminina, este aumento de risco relativo associado à contracepção hormonal terá um impacto mais significativo em termos absolutos.

 

Fig. 2 – Gráficos ilustrativos do aumento de frequência do uso de antidepressivos (A) e de diagnósticos de depressão clínica (B) associados à toma de contraceptivos hormonais. Em ambos os casos, verificou-se um pico de incidência 3 a 6 meses após o início da medicação.

 

Aumento de risco de suicídio

Em linha com a associação entre a contracepção hormonal e o risco de depressão, existe evidência de que esta categoria de fármacos possa também influenciar as tentativas de suicídio. Tal foi a conclusão de um estudo, também dinamarquês (a Dinamarca possui uma extensa base de dados relativos à saúde dos seus habitantes, o que permite estudos populacionais muito ricos), em que 475.000 mulheres, de idades compreendidas entre os 15 e os 33 anos, foram seguidas durante uma média de 8 anos. Registou-se que as mulheres a usar contracepção hormonal tiveram o dobro das tentativas de suicídio e 3 vezes mais suicídios consumados.

Este é um dado muito relevante, pois muitas vezes a pílula é iniciada na adolescência, podendo afectar de forma grave a saúde psicológica das mulheres.

Outros efeitos adversos associados à contracepção hormonal incluem a diminuição da libido, um ligeiro aumento da pressão arterial, queda de cabelo e, possivelmente, alterações da mineralização óssea. Todos estes factores devem ser levados em consideração quando se prescreve um destes fármacos. Apesar de ter uma grande utilidade terapêutica, a pílula contraceptiva não é uma medicação inócua e não deve ser vista como tal.

 

Referências:

Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. British Medical Journal. 2012;344:1-12.

Lidegaard O. Hormonal contraception, thrombosis and age. Expert Opinion on Drug Safety. 2014;13(10):1353-1360.

Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. New England Journal of Medicine. 2017;377(23):2228-2239.

Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lidegaard O. Association of hormonal contraception with depression. JAMA Psychiatry. 2016;73(11):1154-1162.

Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lange T, Lidegaard J. Association of hormonal contraception with suicide attempts and suicides. American Journal of Psychiatry. 2018;175(4):336-342.

Categorias: Hormonas, Saúde Feminina

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